下記フォーム後半は自動車検査証を見てご入力ください。 フォーム入力送信後に当店からお電話いたします。 氏名 （漢字） 必須 氏名 （ひらがな） 必須
▼ 郵便番号 （※半角数字） 必須 ▼ 住所（府県〜市町村） 必須 ▼ 住所（番地） 必須 ▼ 寮・マンション名など
日中連絡と取れる電話番号 必須 Ｅメール 必須 入力ミスにご注意下さい
お問い合せ 例）車検切れの場合は「車検切れ」とご入力ください
▼ 下記フォームは自動車検査証を見てご入力ください。
車名 必須 （例）スズキ ワゴンR （※メーカーだけでもOK） （※外車は輸入車料金5,000円〜10,000円が別途必要です）
車両番号 必須 （例）神戸55あ4567
車台番号（ 自動車検査証に記載 ） 必須 ※必ずご入力ください（自動車検査証に記載） 車台番号：XXXXX-XX6789
車両重量（ 自動車検査証に記載 ） ▼選択してください軽自動車501〜1000 1001〜15001501〜2000 2001〜2500 Ｋｇ 必須
車両総重量（ 自動車検査証に記載 ） ▼選択してください0〜10001001〜2000 2001〜25002501〜3000 3001〜4000 Ｋｇ 必須
走行距離 約 ▼選択してください1万2万3万4万5万6万7万8万9万10万11〜15万15〜20万20万以上 ｋｍ
車検有効期間 満了日 必須 （自動車検査証の左下に記載） 2019年（平成31年 / 令和1年） 2024年（令和6年） 2025年（令和7年） 2026年（令和8年）
初度登録(検査)年月 ▼平成・令和 平成10年以前11年12年13年14年15年16年17年18年19年20年21年22年23年24年25年26年27年28年29年30年31年/令和元年 ▼月 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 必須 （自動車検査証の１段目に記載）
自賠責保険証の有無必須 有り 無し
自動車税納税証明書の有無必須 有り 無し（納税済み） 無し（未納）
▼ ご来店希望日 （車検切れは出張希望日）
第１希望日時 ▼時間帯何時でも良い午前〜12時午後12〜15時午後15〜18時夜18〜20時 必須
第２希望日時 ▼時間帯何時でも良い午前〜12時午後12〜15時午後15〜18時夜18〜20時 必須
第３希望日時 ▼時間帯何時でも良い午前〜12時午後12〜15時午後15〜18時夜18〜20時
車検の間、引取担当者の車を車庫に置いてもよろしいですか？ はい いいえ 必須 ※車庫の幅や高さに制限がある場合はお問合せの欄に入力していただくと助かります。
引取担当者のクルマ（代車）を運転しますか？ はい いいえ 必須 ※代車を運転する場合は保険料として1日千円が必要となります。
▲
